Para reprimir a fraude como parte da Lei de Reivindicações Falsas, o governo está cada vez mais olhando para a regra das 72 horas e para o Medicare. Esta regra pode ser uma dor de cabeça para os administradores do hospital porque é fácil violar acidentalmente as regras ao enviar faturas para reembolso.
Regra de 72 horas e Medicare
A regra das 72 horas faz parte do Sistema de Pagamento Prospectivo (PPS) do Medicare. A regra estabelece que qualquer diagnóstico ambulatorial ou outros serviços médicos realizados nas 72 horas anteriores à internação no hospital devem ser agrupados em uma única conta. Outra forma de redigir a regra é que os serviços ambulatoriais realizados dentro de 72 horas após os serviços de internação são considerados uma reclamação e devem ser cobrados em conjunto e não separadamente.
Exemplos de serviços de diagnóstico cobertos pela Regra das 72 Horas incluem:
- Trabalho de laboratório
- Radiologia
- Medicina nuclear
- tomografia computadorizada
- Anestesia
- Cardiologia
- Serviços osteopáticos
- ECG
- EEG
Serviços de diagnóstico não relacionados estão incluídos
Um dos aspectos mais confusos da regra das 72 horas é que serviços ambulatoriais não relacionados podem ser incluídos na cirurgia de internação.
Por exemplo, digamos que uma paciente vai ao ambulatório do hospital e faz uma radiografia da perna. Ela tem sentido dores na perna e precisa ser avaliada. Parece que seria cobrado por conta própria, separado de quaisquer outras reivindicações. No entanto, se o mesmo paciente der entrada no hospital dentro de 72 horas para uma cirurgia de internação previamente agendada, a radiografia da perna será cobrada junto com a cirurgia. A cirurgia nem precisa ser na perna. Pode ser um procedimento completamente não relacionado, como uma cirurgia cardíaca. O importante nesse cenário é que o raio X era um serviço de diagnóstico.
Outros serviços podem ser excluídos
A distinção entre "serviços de diagnóstico" e "outros serviços" é fundamental para entender como funcionam a regra das 72 horas e o Medicare. Vejamos outro cenário para ver a diferença entre os dois. A mesma paciente acima, após descobrir que tem artrite na perna, volta no dia seguinte ao ambulatório para uma sessão de fisioterapia. Como a fisioterapia na perna não está relacionada à cirurgia cardíaca agendada anteriormente, a fisioterapia pode ser cobrada separadamente da cirurgia cardíaca.
No entanto, há uma exceção a esta regra. Se a fisioterapia estiver relacionada a uma cirurgia que ela realizará dentro de 72 horas, a fisioterapia será associada à cirurgia de internação, uma vez que estão relacionadas. Usando nossa mesma paciente como exemplo, a terapia seria agrupada se ela fosse submetida a uma cirurgia de emergência na perna, uma vez que a terapia foi realizada na perna operada.
Manutenção de registros
Para garantir que as contas sejam processadas (e pagas) adequadamente, o hospital deve manter registros adequados. Isto é para que o Medicare possa classificar cada paciente em um Grupo Relacionado ao Diagnóstico (DRG). Cada conta médica deve incluir as seguintes informações para atender aos requisitos:
- Diagnóstico (principal motivo da internação do paciente)
- Complicações e Comorbidades (diagnóstico secundário)
- Procedimentos realizados
- Idade do paciente
- Gênero
- Disposição de alta (foi de rotina ou o paciente foi transferido, etc.?)
Permanecendo em conformidade
Como você pode ver, é muito fácil faturar duas vezes por engano o Medicare. Se um hospital for pego fazendo isso, estará sujeito a grandes penalidades. Para ajudar a manter a conformidade com a lei, alguns hospitais estão recorrendo a técnicas de auditoria assistidas por computador (CAATs) para ajudar a identificar contas separadas que realmente deveriam ser agrupadas.
